过敏性紫癜是一种免疫复合物介导的血管变态反应性出血性疾病,除毛细血管外,也可累及微动脉及微静脉,皮肤病理变化主要为真皮层微血管及毛细血管周围可见中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润、浆液及红细胞外渗以致间质水肿。其特征为非血小板较少性紫癜,关于发病机制目前尚不清楚,可能与感染、食物及药物、疫苗接种等其他因素相关,临床根据皮肤紫癜是否合并胃肠道症状、关节症状、肾脏损害等,分为单纯性、腹型、关节型、肾型及混合性。此病以儿童多见,年发病率约( 3 ~ 26) /100 000,多见于4 ~ 7 岁儿童,成人发病率相对较少,占( 0. 1 ~ 1. 8) /100 000。其治疗主要原则是抗过敏、抗感染、抗凝、改善微循环及对症支持治疗,病情严重时给予激素、免疫抑制剂及免疫球蛋白治疗。1 病因病机中医并无过敏性紫癜的记载,但据其临床表现,属于中医的“血证”范畴,以“葡萄疫”“肌衄”“发斑”等病名散见。其发病急骤,通常以皮肤紫癜为首发症状,以双下肢多见,也可有胃痛、腹痛、食欲减退、关节疼痛、泡沫尿等非特异性表现。其发病迅速,动则皮肤紫癜加重尤甚,素常情绪不稳、易急躁等临床表现与中医学“风”的特性吻合, 《素问·风论》中记载“风者,善行而数变”,形容其善动不居,行无定处,其致病变化无常,发病迅疾,故考虑风邪是其致病的根本原因。风者,厥阴风木之所化,在天为风,在地为木,在人为肝。《素问·阴阳应象大论》曰: “故东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋。”《素问·至真要大论》曰: “厥阴司天,其化为风。”因而风气即为肝木之气,《金匮要略》曰: “夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物。”此处风气即为生长之气,即人一身之生机皆由风气所主,然而风气亦能害万物。《素问·风论》曰: “风者,百病之长也,至其变化乃为他病也,无常方,然致有风气也。”木以发达为性,无不因于抑遏而化风。《素问·阴阳应象大论》曰:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生肾,肾生骨髓,骨髓生肝。”王冰注曰: “水生木,然肾水之气,养骨髓已,乃生肝木。”肾水闭藏,得乙木而阳气生发,乙木发荣,实赖脾土以达之。乙木生于肾水而长于脾土,乙木抑郁而化风,与肝、肾及脾土皆相关。2 临床表现2. 1 皮肤症状皮疹为本病的主要表现,主要集中在负重部位,以双下肢尤其是双踝为多见,上肢、躯干及面部比较罕见,其特征为皮疹高出皮肤,从小瘀点到瘀斑不等,密集部位常融合成片,从最初紫红色到最后的黄褐色,压之不褪色。一般1 ~ 2周内消褪,不留痕迹,也有迁延数周未愈者。脾为生血之本,而血藏于肝,凡脏腑经络之血,皆肝血之流注,在脏腑则为血,在经络则为营,水土温暖,则肝血温升,血归经络脏腑而不外溢,水土湿寒,乙木不能生发而繁荣,则郁而化风,风气疏泄,血不归经,溢于皮肤则为肌衄。2. 2 胃肠道症状约50%患者在皮疹出现1 周内出现腹痛,为典型的绞痛,可有压痛,呕吐,部分患者会出现消化道出血,内镜下可看到弥漫的肠黏膜红斑、斑点、出血性糜烂和溃疡。肝主藏血,脾主统血,木曰曲直,曲而不直,则抑郁而生风,木气郁冲,横逆犯土则腹痛,肝脾阳旺,血温而升,故不下泄,木郁风动而行疏泄之令,脾虚失统而出现消化道出血。2. 3 肾脏损害45% ~ 85%患者会在紫癜后2 ~ 4 周出现肉眼血尿或显微镜下血尿、蛋白尿,或管型尿,约半数患者肾功能可自愈,但少数患者血尿及蛋白尿可持续很久,肾功能受损程度是决定过敏性紫癜预后的关键因素。肝木生于肾水,长于脾土,水土湿寒,乙木郁陷,违其舒发之性而生风,风动行其疏泄之令,盗泄于下则尿血,蛋白为人体精微物质,肾者主水,受五脏六腑之精而藏之,肾失封藏之令则为尿中可见蛋白。2. 4 关节症状大多数患者累及膝关节及踝关节,少数患者会累及肘关节、腕关节及指间关节,主要表现为关节肿胀、疼痛及活动受限,一般为一过性,可在数日内消失,一般不遗留关节畸形。肉司于脾,骨司于肾,筋司于肝,太阴以湿土主令,脾病则湿,湿淫则肉伤,水病则寒,寒淫则骨伤,木病则为风,风淫则筋伤,筋者所以束骨而利机关者也,风寒湿三邪淫于关节,则关节肿痛、屈伸不利,活动受限。3 辨证论治对于辩证论治,基于成人及儿童生理的不同,其治疗方法也不一样,儿童形气未充,脏腑娇嫩,肝常有余,脾常不足,肺气卫外功能薄弱,易为外邪所感,寒温不能自调,饮食不知自节,更容易外被六淫所侵,内为饮食所伤,一般起病急,传变快,因儿童稚阳容易偏盛,阴常不足,感邪后容易从阳化,所以在治疗上,应以肺、肝、脾同治,如刘弼臣教授治疗婴幼儿过敏性紫癜以调肺利窍为主,继以补脾养血摄血为法。然而对于成年人,虽脏腑形气已充,但或因生活不规律,长期熬夜,或长时间服用温燥补肾壮阳药物,耗伤肝肾阴精,肝体阴用阳,阴体不足,乙木容易上亢而化风,或过食肥甘厚腻,损伤中土,湿热内生,日久乙木郁遏从阳化而化风,或饮食寒凉,中土湿寒,不能疏达乙木,乙木抑遏而化风,基于上述病机,我们发现风邪为致病的根本因素,在治疗上以缓肝息风为主,以滋水涵木为主要治疗法则,若兼有湿热中阻,予以清热利湿,若兼有中土湿寒,予以温建中土等。清·叶天士《临证指南医案》中提出“肝为风脏,因精血衰少,水不涵木,木少滋荣,故肝阳上亢,内风时起” “水亏不能涵木,厥阴化风鼓动,烦劳阳升,病期发矣”,在治疗上其主张“治以滋液熄风,濡养营洛” “缓肝之急以熄风,滋肾之液以驱热”。
叶天士:《周礼》采毒药以供医事。盖因顽钝沉痼,著于躯壳,非脏腑虚损。故必以有毒攻拔,使邪不留存凝著气血,乃效。既效矣,《经》云:大毒治病,十去其五。当此只宜爱护身体,勿劳情志,便是全功道理。愚人必曰以药除根,不知天地之气,有胜有复,人身亦然。谷食养生,可御一生,药饵偏胜,岂可久服?不观方士炼服金石丹药。疽发而死者比比。
患者女性,34岁,以免疫性血小板减少十年来就诊,曾经用激素,无效,血小板维持在个位数,就诊时血小板6,月经两天,量极少,色黑有血块,皮肤干燥,周身散在出血紫斑,舌暗紫斑,以桂枝茯苓丸治疗一周后,血小板变为零,周身紫斑消失。 后以桃红四物合当归芍药散治疗半年左右,患者目前血小板61。
《灵枢决气》:“余闻人有精、气、津、液、血、脉,余意以为一气耳……何谓血?岐伯曰:中焦受气取汁,变化而赤,是谓血”,《灵枢营卫生会》:“中焦亦并胃中,出上焦之后,此所受气者,泌糟粕,蒸津液,化其精微,上注于脉,乃化而为血,以奉生身,莫贵于此,故独得行于经隧,命曰营气”,《灵枢邪客》“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血,以荣四末,内注五脏六腑”,并前后在《素问?阴阳应象大论》和《素问?五运行大论》提出“心生血”的理论,结合《素问?经脉别论》:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋,食气入胃,浊气归心,淫精于脉……饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”的论述,中医认为水谷经过中焦脾胃的消化,化生营气,上输于肺,灌注心脉,因心为火脏,主一身之阳,再经过心阳的温煦、蒸腾与气化,变化而赤,成为血液。
贫血是一个西医病名,包括缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、地中海贫血、肾性贫血等,虽然结果都是贫血,但是病因不一样,所以才才有以上的分类,阿胶,神农本草经记载味甘,平。主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血,安胎,久服轻身,益气。黄元御:味平,入足厥阴肝经。养阴荣木,补血滋肝,止胞胎之阻疼,收经脉之陷漏,最清厥阴之风燥,善调乙木之疏泄。可见阿胶主要用来养血荣木为主,然而西医所谓贫血和中医有是两个概念,不同的范畴,贫血不一定血虚,血虚也不一定贫血,然而阿胶其性滋润凝滞,最败脾胃而滑大肠,阳衰土湿,饮食不消,胀满溏滑之家,甚不相宜。
2018年1月28日,患者,男性,49岁,以血小板减少4年加重1天来就诊,患者四年前因周身散在出血点,经检查,诊断为免疫性血小板减少,后予以激素治疗,开始效果尚可,后疗效一般,时有反复,血小板最低个位数,1月27日测血小板2,周身散在出血点,现求中药治疗。既往史:患者曾因长期服用激素双侧股骨头坏死,行双侧股骨头置换术。患者惧怕激素治疗,为此,予以中药治疗,经三周治疗,血小板已升至28,予继续服用中药,以求彻底治愈!
很多患者一看到白细胞减少,不免心生恐慌,其实白细胞减少不能光看白细胞数量,还得看白细胞的分类,最常见的一般是中性粒细胞减少,一看到中性粒细胞减少了,虚啊,然后各种生血的补药就来了,这些生血的药真的管用吗?未必,如果脾胃功能尚可的情况下,第一周还行,第二周可能也还凑合,但是往后再吃,可能就不是那么回事了,所谓生血的药,大多集中在补肾,补肾的药偏滋腻及收敛,如果脾胃功能尚可,并且身体没有明显的瘀结,属于纯虚的状态,这个没问题,但是当下中国人的体质,没有瘀结的人几乎不存在,中焦脾胃大多虚寒,内经也有“中焦受气取汁变化而赤是为血”,如果脾胃功能都不好了,血岂能补上来,治疗还应该以脾胃为根本,再去图升白细胞!
真性红细胞增多症属于骨髓增殖性疾病,前期红细胞增生旺盛,后期红细胞增生减低,有很小一部分会转化成白血病,在前期,西医治疗主要以放血或者单采为主,后期基本上按照再障治疗,中医目前治疗大多数还是以活血化瘀为主,以预防血栓为目的,可是对于本病的治疗很少,基于西医认识真性红细胞增多症的机理,中医以六经辩证为主,真性红细胞增多症更倾向于厥阴病,以肾气丸加减治疗,效果比单纯应用活血化瘀药物治疗要好,近期两个病例,男性,青年,一例确诊,一例没有确诊,但从舌脉辩证,属厥阴病,以肾气丸为主治疗,血红蛋白都不同程度的下降,而且比较明显,可以不用放血治疗。
血小板减少最常见的症状为紫癜,一般也是血小板低于30才会出现的,如果血小板低于10,可能有内部出血的可能性,不易被发现,而且后果也比较重,西医治疗往往以激素为主,有一部分恢复相当不错,但是也有相当一部分预后不好,并且容易反复,而且也不得不因为激素的副作用而停止治疗,此时,中医的优势就比较明显,中医在治疗血小板减少时的作用主要集中在以下三点,第一:诊断原发性血小板减少,但是没有用激素治疗过,这样的相对来说好治一些,而且效果也比较明显,一般中药治疗三周左右就会有明显的效果!第二:激素治疗,但是剩一片减不下来的可以应用中医治疗,帮助把激素减下来,稳定血小板不减少。第三:激素治疗效果不好的,即使使用激素,血小板也没有升到30以上的,而且激素并发症比较明显的,可以应用中医治疗,但是此时中医也会比较慢,治疗周期可能在三个月作用,血小板基本可以维持在50以上,而且会比较平稳!
1.含铁丰富的食物:动物肝脏、肾、血、鸡胗,其次是瘦肉、蛋黄、黄豆、黑木耳、紫菜、海带。绿叶蔬菜中含铁较多的蔬菜有苜蓿、菠菜、芹菜、油菜、苋菜、荠菜、黄花菜、番茄等。水果中以杏、桃、李、葡萄干、红枣、樱桃等含铁较多。2.含叶酸维生素B12较多的食物:动物肝肾、瘦肉、绿叶菜。